認知症オレンジメール(茨木市認知症相談専用メール)

※は必須項目です。
[相談者] 氏名
[相談者] 性別※ 男性 女性
[相談者] 年齢
[相談者] 対象者との関係※ 本人 配偶者 子 兄弟姉妹 孫 親 甥姪 友人 その他
[相談者] 住所※ 茨木市 茨木市以外
(町名・番地・建物名)
[相談者] E-Mail※

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
[相談者] 電話番号　　　　電話でのお返事を希望される方はご入力ください。 --
[対象者] 氏名
[対象者] 性別※ 男性 女性
[対象者] 年齢※
[対象者] 住所※ 茨木市 茨木市以外
(町名・番地・建物名)
ご相談内容※
希望される回答方法※ メール 電話