認知症オレンジメール(茨木市認知症相談専用メール)
※は必須項目です。
[相談者] 氏名
[相談者] 性別
※
男性
女性
[相談者] 年齢
[相談者] 対象者との関係
※
本人
配偶者
子
兄弟姉妹
孫
親
甥姪
友人
その他
[相談者] 住所
※
茨木市
茨木市以外
(町名・番地・建物名)
[相談者] E-Mail
※
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
[相談者] 電話番号 電話でのお返事を希望される方はご入力ください。
-
-
[対象者] 氏名
[対象者] 性別
※
男性
女性
[対象者] 年齢
※
[対象者] 住所
※
茨木市
茨木市以外
(町名・番地・建物名)
ご相談内容
※
希望される回答方法
※
メール
電話