この指針は、院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など藍野病院における院内感染対策体制を確立し、 適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
1 院内感染防止対策に関する基本的考え方
院内感染防止対策は、診療科・病棟あるいは各業務単位を横断的に統括し、感染症のコントロールを行うことで、入院患者や医療従事者だけでなく 当院に関わる全ての人々が安心・安全な医療を受けることができる環境を整えることにある。
2 院内感染防止対策のための委員会に関する基本的事項
当院の院内感染防止対策に取り組むために、院内感染防止対策委員会を設ける。 また、院内感染防止対策を円滑かつ効率的に実行するために、院内感染制御チーム(以下「ICT」という。)と看護感染制御委員会（以下「リンクナース会」という。）を設置する。 なお、委員会の規定は「病院会議及び委員会等運営規定」第7条第1項に基づく。
- 1）院内感染防止対策委員会
当院の院内感染防止対策に関する基本方針を審議し、必要に応じて本指針及び各マニュアルなどを作成、改定する。 委員会は原則として月1回開催する。なお、感染症のアウトブレイクなど重大な問題が生じた場合は臨時に開催する。 院内の感染症発生状況を１週間毎に集計し、アウトブレイクの監視にあたる。 抗生物質やワクチンなどの薬剤使用状況を把握し管理する。 感染症発生状況を把握するとともに、リンクナース会を通じて関係部署への周知徹底に努める。 - 2）院内感染制御チーム(ICT)
ICTは医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師より構成される。 感染対策の実働組織として院内感染の迅速な現状把握に努め、アウトブレイクの予防・特定・制圧はもとより、週1回の院内巡視や院内感染防止対策の周知・啓発などを実施する。 感染防止対策連携病院とのカンファレンスを年４回以上設ける。 - 3）看護感染制御委員会(リンクナース会)
リンクナース会は臨床検査技師、看護部院内感染担当者及び各部署より選出された看護師（リンクナース）より構成される。 リンクナース会は原則として月1回開催する。 リンクナース会では、院内感染防止対策委員会からの報告を受け、院内の感染症発生状況を各部署に周知徹底し、また，必要に応じて 感染対策の知識や具体策についてリンクナースを通じて担当部署に伝達し、感染対策の実施状況を監督する。
3 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本方針
- 1）ICTはリンクナース会とともに院内感染防止に関わる院内研修会を全職員を対象として、年２回以上企画・運営する。
- 2）院内感染防止対策の基本的な考え方及び具体的方策について、病院職員へ周知徹底を図る為に研修会を開催し、 併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。
- 3）研修会の開催内容（日時・出席者・研修項目など）について記録し、5年間これを保存する。
4 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
感染症発生を院内に周知徹底するために、また院外関係諸機関への通報を速やかに行うために、以下に基本的手順を示す。
- 1）中央診療部検査科
各種検査により重要な感染症の発生あるいはアウトブレイクを察知した時には、所定の書面及び口頭にて院内感染防止対策委員会関係者、主治医及び関係部署に直ちに報告する。 なお，特殊な細菌（抗酸菌群，MDRPなど）の検出を感知した場合にも、院内感染防止対策委員会関係者、主治医、関係部署に直ちに報告する。 また、院内の感染症発生状況についてのサーベイランスを随時行い、その結果を「週報」として毎週院内感染防止対策委員会関係者へ配布する。 - 2）各部署
各部署において患者に限らずスタッフを含めて重要な感染症の発生あるいはアウトブレイクを察知した時には、所定の書面を通じて 院内感染防止対策委員会、主治医、関係部署に直ちに報告する。 - 3）管理部
院内感染防止対策委員会は法令に定められた感染症や集団発生したと判断した事例の報告を受けた時は、これを茨木保健所へ届ける。
5 院内感染発生時の対応に関する基本方針
- 1）院内感染防止対策委員会は状況を直ちに病院長、事務長、看護部長に報告する。
- 2）病院長は直ちに臨時院内感染防止対策委員会を開催し、初期対応の検討を行う。
- 3）事務長は直ちに関係行政機関(茨木保健所など)に報告し、必要な対応について指示を仰ぐ。
- 4）院内感染防止対策委員会は、当該感染症についての対策が不明な場合は、関係行政機関や感染防止対策連携病院と相談しながら、 可及的速やかにマニュアルの作成を図り、関係部署への周知徹底と対策の実施を指示・監督する。
6 患者等に対する指針の閲覧に関する基本方針
- 本指針はホームページに公開し、また｢患者相談窓口｣（中央受付）において閲覧可能とする。
7 その他の院内感染防止対策の推進のために必要な基本方針
- 1）委員会は院内感染防止のため、本指針に則した「感染防止対策マニュアル」（以下「マニュアル」という。）を作成し、 病院職員に周知する。また、病院職員はこのマニュアルを遵守する。
- 2）マニュアルは、必要に応じて見直しを行い、改定結果は病院職員に周知徹底する。
（附則）
- この指針は、平成２０年 ２月 ８日から施行する。
- この指針は、平成２５年 ３月 １日より改定する。
